日光白根ヒルクライム参加誓約書

（※エントリーにあたっては本誓約書の全ての誓約事項を承諾いただきます。書面の提出の有無にかかわらず、エントリー完了をもって誓約は有効に成立しますのであらかじめご了承下さい。）

私は日光白根ヒルクライムに参加するにあたり、下記すべての事項を承諾し大会に参加することを誓約します。

また、私が18歳未満または高校生の場合は保護者も下記のことを誓約のうえ参加することに同意したことを証します。

１．大会主催者が設けた全ての規約、規則、指示等に従うことに同意します。

２．私の健康状態は良好であり、私の自覚と責任において安全と健康に十分な注意を払って大会に参加します。心臓に障害もありません。

３．私は大会が危険を伴い変化しやすい自然環境の中で行われるため、体調が急激に変化する特性があることを十分に認識しております。また、コースは広い範囲に設定されるため、緊急時の救護あるいは対応に支障をきたす可能性があることを理解しております。

４．走行中は私が被害者又加害者となる事故が発生した場合、原因の如何を問わず、自己責任において処理し主催者および関係者に責を帰さないことを誓います。また、主催者により走行継続に支障があると判断された場合は中止勧告を受け入れます。私が大会中に負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私に対し処置が施されることを承諾し、その処置の方法および結果に対しては異議を唱えません。

５．私は大会中および付帯行事の開催中に負傷した場合、またはこれらに基づいた後遺症が生じた場合、あるいは死亡した場合において、大会関係者に故意または重過失ある場合を除き大会に関わるすべての関係者に対する責任を一切免除いたします。また、私に対する補償は大会に掛けられた傷害保険の範囲内であることを確認了承します。従って私はここに、私自身・私の遺言執行人・管財人・相続人・近親者などのいずれからも、私が被った一切の傷害について賠償請求・訴訟の提起およびそれらの弁護士費用などの支払請求を行わないことを誓います。

６．私は気象状況の悪化および走行環境の不良や天災など主催者の責に帰すべからざる事由により、大会が中止になった場合、または内容に変更があった場合、さらには所持品及び用具の紛失・損害などにより大会参加者に支障が生じた場合においても、主催者に対してその責任を追及しないこと、並びに大会への参加のために要した諸経費(参加費を含む)の支払請求を一切行わないことを誓います。

７．私は私の肖像・氏名・住所・年齢・競技歴及び自己紹介などの個人情報が、大会主催者が作成するウェブサイト、大会パンフレット、大会に関連する広報物、報道並びに情報メディアにおいて使用されることを了承し、付随して主催者が制作する印刷物・ビデオ並びに情報メディアによる商業的利用を承諾いたします。

８．私の家族・親族または保護者は本誓約書に基づく大会内容を理解かつ了承し、私の大会参加を承諾しています。

９．本誓約書の解釈に凝議が生じた場合、大会にかかわる規則に従い解決することを承諾します。万一、大会に関する争いが生じた場合、その第一審の専属管轄権は前橋地方裁判所とし準拠法は日本法とする事に同意いたします。

日光白根ヒルクライム実行委員会　殿

私は参加申込および申告の全ては事実かつ正確であることを誓います。

西暦　2024年　月　　日

参加者自筆署名

保護者自筆署名

＊必ず署名日の記入をお願いします。18歳未満か高校生の方は保護者の署名が必要です

(2024年版)日光白根ヒルクライム申込み誓約書.pdf (0.73MB)